Cómo obtener alivio de facturas médicas inesperadamente altas en Estados Unidos

Las facturas médicas inesperadamente altas son comunes en Estados Unidos, pero hay maneras de obtener alivio. Según la Oficina para la Protección Financiera del Consumidor, uno de cada cinco estadounidenses se ve afectado por una deuda médica pendiente, lo que suma un costo total de 88 mil millones de dólares.

En un estudio de 2022, la oficina halló que aproximadamente el 20% de los hogares estadounidenses reportaron tener deudas médicas, y las cobranzas aparecen en 43 millones de informes crediticios. A partir del segundo trimestre de 2021, el 58% de todas las facturas en cobranza en los registros crediticios eran facturas médicas.

La deuda por gastos médicos también afecta a los hogares de manera desigual, según la agencia. Las facturas vencidas son más frecuentes entre personas negras e hispanas que entre personas blancas y asiáticas, y las deudas médicas son más comunes en el sur de Estados Unidos, en parte porque los estados de esa región no ampliaron la cobertura del programa gubernamental Medicaid.

Si bien el proceso de luchar contra las facturas médicas elevadas puede requerir tiempo y ser frustrante, los activistas enfatizan que los pacientes no deben dejarse intimidar por el sistema. Si usted recibió una factura médica sorpresiva, esto es lo que debe saber:

Siempre verifique si reúne los requisitos para recibir atención de caridad

Cuando Luisa, de 33 años, recibió una factura médica por más de 1.000 dólares después de una visita de emergencia al hospital debido a una infección viral, pudo hacer que el hospital cubriera el monto total después de apelar a su política de asistencia financiera.

“Al principio pensé que sólo era un resfriado, pero resultó ser algo para lo que necesitaba medicamentos específicos”, dijo Luisa, quien pidió ser identificada sólo por su nombre de pila debido a preocupaciones de privacidad. “Yo estaba realmente mal para cuando fui a la sala de emergencias”.

Luisa había escuchado acerca de Dollar For —una organización de defensa del paciente— gracias a un video viral, y completó el formulario en línea de ese organismo sin fines de lucro después de recibir su factura sorpresiva. Dollar For se comunicó con el hospital, con sede en el centro de Florida. A la larga, el hospital se comunicó directamente con Luisa para informarle que, de hecho, cumplía los requisitos para recibir asistencia financiera. Aunque ya había pagado una parte de los costos con una tarjeta de crédito, Dollar For pudo obtener el reembolso de esos pagos.

Las leyes que rigen la atención de caridad en los hospitales requieren que los hospitales sin fines de lucro reduzcan o cancelen las facturas de las personas, según los ingresos del hogar. Para determinar si usted reúne las condiciones necesarias, simplemente busque en Google el nombre del hospital junto con la frase “atención de caridad” o “política de asistencia financiera”. Dollar For también proporciona una herramienta en línea simplificada para que los pacientes revisen si reúnen las condiciones necesarias.

“La ley federal requiere que los hospitales tengan estos programas para mantener su estatus exento de impuestos”, dijo Jared Walker, director general de Dollar For. “Si usted está dentro del rango de ingresos determinado por ellos, cancelarán, eximirán, condonarán o reducirán sus facturas”.

Incluso si usted ya ha pagado parte de su deuda médica, el hospital estará obligado a reembolsar los pagos que haya realizado, agregó.

“Fue la primera vez que pasé por algo así”, refirió Luisa. “Traté de ser una consumidora informada y hacer preguntas sobre los costos cuando estaba en el hospital, pero obviamente es difícil cuando estás enferma en la sala de emergencias”.

Apele a la Ley de Ausencia de Sorpresas

Si bien las protecciones contra las facturas sorpresa han existido desde hace mucho tiempo para quienes cuentan con los programas gubernamentales Medicare, Medicaid y Tricare, ahora también existen leyes para quienes tienen un seguro privado o del mercado federal de seguros de salud.

La Ley de Ausencia de Sorpresas federal cubre a personas que tienen seguro a través de sus empleadores, del mercado de seguros o planes individuales. Dice que las compañías de seguros deben cubrir razonablemente cualquier servicio fuera de la red relacionado con atención médica de emergencia y algunos servicios que no son de emergencia. Eso significa que, si le cobran más de lo que está acostumbrado o prevé cuando recibe servicios dentro de la red, esa factura podría ser ilegal.

Para impugnar cualquier factura cubierta por esta ley, puede utilizar el servicio de asistencia gratuita y la línea directa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Muchos estados también tienen programas gratuitos de asistencia al consumidor para ayudar con disputas y preguntas sobre seguros. Siempre puede comunicarse por escrito con el departamento de facturación médica de cualquier hospital para reportar que cree que una factura infringe la Ley de Ausencia de Sorpresas y solicitar al hospital que trate directamente con su compañía de seguros.

“La complejidad del sistema mismo es un problema tan grande como su asequibilidad”, dijo Kaye Pastaina, quien dirige la investigación sobre protección de los pacientes para KFF, una organización de políticas de salud sin fines de lucro. “Gran parte de esto se debe al sistema fragmentado y a las reglas complejas, pero también a la falta de conocimiento sobre las protecciones existentes que forman parte de la ley federal y que podrían ayudar”.

Solicite una factura detallada

Incluso si no reúne las condiciones necesarias para recibir atención de caridad o no está seguro de que sus facturas estén cubiertas por la Ley de Ausencia de Sorpresas, es posible que pueda reducir los cargos.

La facturación médica es notoriamente compleja y está plagada de errores. Cada vez que reciba una factura, solicite al hospital o al proveedor de atención médica una factura detallada que incluya los códigos de facturación de cada elemento de la atención que recibió. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) exige que los proveedores compartan esta información.

A continuación, verifique si los códigos de facturación son precisos. Nuevamente, el buscar en Google los códigos con la frase “código de facturación médica” puede ayudar. Si algo no está bien, impugnar su factura con su proveedor médico o el consultorio médico puede generar cambios.

Otro enfoque: comparar la factura con las estimaciones de las compañías de seguros de a cuánto ascienden los cargos justos por servicios. Si el precio que le cobraron es mayor que el promedio, puede lograr que le reduzcan los costos. Incluso puede hacer que el proveedor comparezca ante un tribunal de reclamos menores por la discrepancia (o informarle a esa corte que tiene elementos para un caso).

Por último, compare la “explicación de beneficios” de su compañía de seguros con la factura. Esta explicación de los costos cubiertos y no cubiertos debe coincidir con la factura del hospital. De no ser así, usted tiene otra razón para no pagar y para pedirle al proveedor que trate primero con su compañía de seguros.

Recuerde que el proceso requiere persistencia

A pesar de las molestias, estos pasos pueden ahorrarle sumas considerables de dinero. Incluso después de tomar estos pasos, siempre puede apelar las reclamaciones de salud con su compañía de seguros si cree que hay alguna razón por la que las facturas deberían cubrirse en su totalidad o en una parte mayor de lo que la empresa decidió inicialmente. También puede comunicarse con el comisionado de seguros de su estado para obtener ayuda.

“Lo que hemos visto en nuestra investigación y en los datos es que, para las personas que apelan —y hay pocas que apelan—, hay un alto nivel de anulaciones (de las facturas)”, dijo Pastaina.